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その職場、本当に安全ですか?──アジルサルタン誤投与事故が示した“過誤が起きる環境”の正体

転職・キャリア設計

2026年2月、医療業界に衝撃が走りました。

福島県の南相馬市立総合病院で、妊婦への投与が禁忌とされている降圧薬アジルサルタンが処方され、院外薬局で交付。その後、生まれた新生児に一時的な腎機能障害が確認され、市が約86万円の賠償金を支払ったと発表されたのです。

幸いにも腎機能は回復したと報じられています。しかし、このニュースを「重大事故にならなくてよかった」で終わらせてしまうのは危険です。

なぜなら、この事例が示しているのは特殊な医療ミスではなく、日本中の薬局で起こり得る構造的問題だからです。

そしてその構造の中に、今あなたが働いている職場も含まれている可能性があります。

はじめまして。

本記事を書いている私は、調剤併設ドラッグストアで薬局長を務める現役薬剤師です。

日々、外来患者への服薬指導や処方監査といった臨床業務に携わる一方で、店舗運営、人員配置、医療安全管理、業務フロー設計など、現場マネジメントにも関わっています。

これまでの現場経験の中で強く実感してきたのは、医療過誤の多くが「個人の能力不足」ではなく、「環境設計」によって引き起こされているという事実です。

どれだけ注意深い薬剤師であっても、確認時間が確保されない職場、チェック機構が人の記憶に依存している体制、慢性的な人員不足が続く環境では、ヒヤリハットの発生率は確実に高まります。

逆に、安全設計が整った職場では、同じ業務量でも過誤リスクが大きく下がることを何度も目の当たりにしてきました。

近年は診療報酬改定や薬局業界の再編、業務効率化の加速によって、薬剤師を取り巻く労働環境は急速に変化しています。

現場では「忙しさ」が常態化し、安全確認が個人努力に委ねられる場面も少なくありません。

その結果、事故が起きた際には構造的問題が存在していても、最終的な責任や精神的負担を現場の薬剤師が背負うケースが多いのが現実です。

私はこれまで、薬剤師のキャリア戦略や転職、市場環境の変化について継続的に情報発信を行い、「長く安全に働き続けるためには何が必要か」という視点から業界を分析してきました。

単に転職を勧めるのではなく、現職を含めた複数の選択肢を知ることで、自分の働く環境を客観視できるようになることが、結果として医療安全にもつながると考えています。

本記事では、妊婦禁忌薬の誤投与というニュースを単なる医療事故として消費するのではなく、現場薬剤師の視点から「なぜ事故は起きたのか」「同じことが起きる職場の共通点は何か」、そして「薬剤師が自分自身を守るためにできるキャリア選択」について解説していきます。


なぜ事故は止まらなかったのか

今回の報道で明らかになったのは、処方入力時に禁忌薬のアラートが表示されないシステムだったこと、そしてチェック体制が十分ではなかったという点でした。

つまり事故は、一瞬の判断ミスではありません。

✅処方時、

✅調剤時、

✅交付時。
本来なら複数存在したはずの「止まるポイント」をすべて通過してしまった結果です。

医療安全の分野では、事故は一つの原因で起きないとされています。小さな穴が並び、それが偶然一直線に重なったとき、初めて事故になる。

今回の出来事はまさにその典型例でした。

そしてここで重要なのは、「誰が悪かったか」を探すことではありません。

本当に問われるべきなのは、

なぜ見逃しても止まらない仕組みだったのか

という点です。


現場薬剤師なら理解できる“現実”

ニュースを読む一般の人は、「なぜ気づけなかったのか」と感じるかもしれません。

しかし現場にいる薬剤師なら分かるはずです。

業務は常に同時多発的に進みます。

監査中に電話が鳴り、患者対応が重なり、在庫確認を求められ、疑義照会の折り返しが来る。

待合が混み始めると、空気そのものが焦りに変わります。

確認は重要だと誰もが理解しています。
それでも、時間という制約が判断の質を削っていく。

これは能力の問題ではありません。
人間の認知特性そのものです。

だからこそ安全な組織は、「注意力」に依存しません。

人が見逃す前提で設計しています。


本当に危険な職場はどこか

忙しい職場が必ずしも危険とは限りません。問題は、忙しさの中で安全性がどう扱われているかです。

事故を誘発しやすい職場には、共通した特徴があります。

  • 禁忌チェックが実質的に人の記憶頼みになっている
  • ダブルチェックが存在しても時間的余裕がない
  • 疑義照会をすると業務が止まる空気がある
  • インシデント報告が「反省会」になっている
  • 人員不足が慢性化しているのに改善されない

こうした環境では、事故は偶然ではなく「統計的に起こる未来」になります。

怖いのは、多くの薬剤師がそれを日常として受け入れてしまうことです。


「自分が気をつければいい」は限界がある

真面目な薬剤師ほど、問題を自分の努力で解決しようとします。

もっと確認しよう。
もっと勉強しよう。
もっと集中しよう。

しかし、環境由来のリスクは個人努力では消えません。

むしろ疲労が蓄積すると、注意力は確実に低下します。

安全を守ろうとしている人ほど、長期的には危険な状態に追い込まれるという逆説が起きます。

今回の事故は、それを象徴しています。


薬剤師が背負う“最後の責任”

社会から見れば、患者に薬を渡した専門職は薬剤師です。

構造的問題が存在していても、説明の最前線に立つのは現場です。

  • 患者対応
  • 保護者への説明
  • 行政対応
  • 精神的ストレス

これらはニュースには書かれませんが、現場では確実に発生します。

だから最近、薬剤師のキャリア観に変化が起きています。

給与や休日よりも、

「安全に働けるか」

が職場選びの軸になり始めています。


環境が変わると仕事の難易度は変わる

転職後によく聞く感想があります。

「同じ仕事なのに、こんなに余裕があるとは思わなかった」

これは珍しい話ではありません。

安全設計が整っている職場では、

  • 禁忌薬は自動で強い警告が出る
  • 妊娠・授乳確認が必須入力
  • 監査時間が確保されている
  • 疑義照会が推奨される文化がある

結果として、薬剤師は“注意する”のではなく“確認できる”状態になります。

この差は非常に大きい。

事故リスクは、能力より環境によって左右されます。


もし今の職場に違和感があるなら

次の感覚に覚えがあるなら、一度立ち止まって考える価値があります。

  • 常に急いで監査している感覚がある
  • ヒヤリハットが増えてきた
  • 疲れている日に判断が怖い
  • 人が辞めても補充されない
  • 「仕方ない」で運用が続く

これは甘えではありません。

むしろ、専門職として正常な危機感です。


なぜ転職エージェントが有効なのか

職場環境の本質は求人票に書かれません。

本当に重要なのは、現場の内部情報です。

転職エージェントが持っているのは、例えば次のような情報です。

  • 実際の離職率
  • 人員配置の余裕
  • 残業の実態
  • 管理体制の特徴
  • 現場薬剤師の評価

こうした情報を比較して初めて、「安全に働ける職場」が見えてきます。

登録したから転職しなければならないわけではありません。

多くの人は比較したうえで現職に残る判断もしています。

重要なのは、選択肢を持つことです。

ここで、選択肢を持つのに有力な転職エージェントを紹介しておきます。

どのエージェントも必ず皆さんの力になってくれますので、ぜひ一度頼ってみて下さい!

おすすめ転職エージェント3選(現役薬局長×元人事が厳選!)

▶ ファルマスタッフ

👉 調剤薬局特化・教育体制の良さで業界トップクラス

  • 大手調剤チェーンとの提携が強い
  • 派遣・パートなど働き方の選択肢が多い
  • 職場見学や内部情報の提供が丁寧
  • 教育体制の良い薬局の紹介に強い

調剤薬局やドラッグストアで安心して働きたい人、環境重視の人に最適

▶ レバウェル薬剤師

👉 年収UP+スピード転職に強い“即戦力型”

  • 求人数が多く比較しやすい
  • 年収交渉が強く、収入UP実績が豊富
  • 対応が早く、最短で内定まで進める

※企業求人は非対応

\「早く転職したい」「年収を上げたい」薬剤師におすすめ

▶ ファルメイト

👉 派遣・高時給案件に強い“働き方自由度No.1”

  • 派遣薬剤師のサポートが非常に厚い
  • 時給3,000円以上の案件も多数
  • 単発・短期・Wワーク可能
  • ワークライフバランスを調整しやすい

\「今の収入を増やしたい」「週3勤務で働きたい」方に最適


今回の事故が私たちに示したもの

アジルサルタン誤投与は、特別な病院だけの問題ではありません。

忙しさと人依存のチェック体制が重なれば、どの薬局でも起こり得る出来事です。

そして事故は、起きてから環境の問題が可視化されます。

だからこそ、本当に賢い行動は「問題が起きる前」に環境を見直すことです。


▶ 行動している薬剤師が最初にやっていること

転職を決断する必要はありません。多くの薬剤師がまず行っているのは、次のような情報収集です。

  • 自分の年収が市場平均と比べて適正か確認する
  • 人員体制が安定している薬局を知る
  • 安全管理が整った職場の特徴を聞く
  • 転職した場合の選択肢だけ把握しておく

これだけでも、働き方への見え方は大きく変わります。


最後に

今回のニュースが本当に教えてくれたのは、「注意しよう」という教訓ではありません。

安全は個人の努力ではなく、環境によって作られるという事実です。

薬剤師という資格は、職場を選べる数少ない医療職です。
その選択権を使うことは逃げではなく、専門職として合理的な判断です。

何も起きていない今こそが、最も安全に動けるタイミングなのかもしれません。

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